Н.Ф. Мирютова

ФГУ «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства России», Томск

Ключевые слова: деформирующие дорсопатии, установка механотерапевтическая «ОРМЕД», нелинейные тракции позвоночника, вибрационный и механический роликовый массаж.

Вопрос о тактике ведения больных дистрофическими заболеваниями позвоночника, в том числе проявляющимся стойкими неврологическими и нейро-ортопедическими нарушениями, остается в настоящее время актуальным. Медико-социальная значимость данной проблемы обусловлена экономическими потерями - большие сроки временной нетрудоспособности больных, поскольку 80% пациентов составляет возрастную группу от 20 до 50 лет [1, 2, 10].

Эффективность методов вытяжения при деформирующих дорсопатиях обусловлена их возможностью влиять на патогенез - тракции снимают пусковой механизм возникновения вертеброгенных и дискогенных болей (уменьшают раздражение рецепторов мягких тканей позвоночника, разрывают “порочный круг” циркуляции болевых импульсов, уменьшают венозный и ликворный застой, отек связок и корешков, снижают внутридисковое давление, уменьшают степень выпячивания диска за границы позвонков и его давления на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, на нервно-сосудистые образования в спинномозговом канале), восстанавливают правильные анатомические соотношения элементов пораженных позвоночных двигательных сегментов (устраняют подвывихи дугоотростчатых суставов) [3, 4, 5, 11, 12]. Нередко методики тракционного лечения предусматривают линейное вытяжение по оси тела. Но, во-первых, прогноз скорости и качества регресса симптомов определяет состояние анатомо-топографических и биомеханических взаимоотношений между структурами всех двигательных сегментов, имеющих максимальную статическую или динамическую нагрузку, а не только тех, на которых выявлена декомпенсация в настоящее время и во-вторых, если связывать эффективность тракций только с механической декомпрессией нервно-сосудистых структур (то есть с достижением увеличения высоты межпозвонковой щели на 1-2 мм линейной тракцией), то необходима масса груза не менее 60 кг). Это приведет к парадоксальному рефлекторному напряжению мышц спины и, как следствию, усилению радикулярного синдрома. Мы разделяем мнение авторов, считающих оптимальным применение небольшой (до 20-25 кгс) силы продольной осевой тракции и местной дистракции поясничных позвонков (использование опорных подколенных подставок для ног, обеспечивающих сгибание в тазобедренных и коленных суставах).

Для реализации эффекта тракций немаловажную роль играет также состояние мышечного корсета позвоночника. В связи с этим, нередко перед вытяжением позвоночника для снятия рефлекторного тонического напряжения паравертебральных мышц используются такие факторы, как согревающие компрессы, струя теплого воздуха и вибрация [1, 2, 5, 7]. Миорелаксацию мышечного корсета позвоночного столба можно получить при проведении тракций в водной среде (подводное вытяжение) [6].

Целью наших исследований явилась оценка переносимости и эффективности использования нелинейных тракций позвоночника при дополнительном применении механических вибрационного и роликового массажа у больных деформирующими дорсопатиями.

Наблюдения проведены на 109 больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий (средний возраст 51,2±6,56 лет, длительность заболевания 10,3±8,2 лет). Преобладающим среди типов течения заболевания был хронический рецидивирующий (82% больных). 83% больных поступили в острой и подострой стадиях, при этом у половины больных длительность стадии последнего обострения достигала 3-4 месяцев (в среднем 2,96±0,7 месяцев). В клинической картине заболевания у 65% больных выявлены корешковые синдромы, у остальных преобладали рефлекторные нарушения. В 19% случаев определялись болезненные мышечные уплотнения (БМУ) в пояснично-крестцовой зоне и в области ягодиц (в m. errector trunci, m. quadratus, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. pirifopmis). У 11% больных на территории БМУ выявлены латентные триггерные пункты, у 8% пациентов – активные триггерные зоны. Нейроортопедические нарушения в виде кифосколиозов I-II степени поясничного отдела позвоночника были зафиксированы в 62% случаев. Снижение силы мышц I и V пальцев стоп зарегистрировано у 65% пациентов, исходное снижение тонуса мышц конечностей - у 70% больных.

Тракции позвоночника проводились в соответствие с разработанной нами медицинской технологией [8] на установке механотерапевтической «ОРМЕД» (рег. № ФСР 2010/07241, организация-изготовитель ООО НВП «Орбита», г. Уфа, Россия). Перед процедурой вытяжения больного фиксировали на дистракционном столе при помощи корсетов и подставок для ног (сгибание ног в коленных суставах способствует расслаблению продольных мышц спины, приводит к кифозированию поясничного отдела позвоночника, что обеспечивает увеличение расстояния между задними отделами позвонков и соответственно дополнительному декомпрессивному эффекту, а также более полный контакт тела пациента с роликами-массажерами). В течение 1-2 минут проводился механический массаж мышц спины посредством роликов-массажеров, изменяющих свое положение по высоте (использовались уровни выстояния 1-3, массируемая линейная зона позвоночника 80 см). Роликовый массаж обеспечивает местное миорелаксирующее действие на мышечный корсет позвоночника (снимает гипертонус паравертебральных мышц на уровне пораженного сегмента либо грыжевого выпячивания и соседних с ним уровнях). Тракции поясничного отдела позвоночника проводились с силой растяжения 5-25 кгс (использование в данном устройстве подвижной тазобедренной секции дистракционного стола позволяет свести к минимуму потери силы тракции, которые могут возникнуть при преодолении силы трения тела больного о поверхность кушетки). Режим работы аппарата устанавливался в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания (табл. 1). Через 10-15 минут от начала процедуры вытяжения и до ее конца дополнительно проводился вибрационный массаж (вибрация на тело больного передается посредством тех же роликов-массажеров) с частотой вибрации 40 Гц (время воздействия вибрацией 5-10 мин). Вибрация, нормализуя возбудимость мышечных волокон, мотонейронов, улучшая координационные связи между двигательными центрами и двигательными единицами, восстанавливает тонус мышц, повышает их выносливость [7]. Общая продолжительность воздействия составляла 15-25 минут. Процедуры проводились ежедневно в количестве 8-12, после отключения аппарата пациент в течение 20-40 минут отдыхал в удобной позе в палате, больные со стадией обострения на фоне выраженного болевого синдрома после процедуры отдыхали непосредственно на дистракционном столе [8].

Критериями оценки эффективности лечения были: уменьшение болевого синдрома в области позвоночника и проекционных болей (по 10-балльной визуально-аналоговой шкале), степени выраженности клинических нейроортопедических проявлений (снижение степени деформации позвоночника, порога болевой чувствительности мест прикрепления мышц позвоночника и конечностей, уменьшение выраженности нарушений в рефлекторной и чувствительной сфере по 4-балльной стандартной схеме вертебро-неврологического обследования), регресс миотонических расстройств (снижение гипертонуса паравертебральных мышц и повышение тонуса мышц ног с исходной гипотонией по данным миотонометрии), улучшение показателей функциональной активности периферического нейро-моторного аппарата (по данным электронейромиографии), улучшение региональной гемодинамики (по данным реовазографии нижних конечностей и термометрии) [9].

Интегральная оценка эффективности лечения больных определялась как коэффициент динамики (КД) суммы баллов, набранных каждым пациентом и рассчитывался по формуле: КД=(Ад-Аисх)×100/Аисх, где: Аисх – сумма баллов у больного при первом исследовании (до лечения); Ад – величина этого показателя при динамическом исследовании (после лечения). Значение КД от 10 до 24% расценивали как незначительное улучшение, от 25 до 49% - как улучшение и 50% и более — как значительное улучшение. КД менее 5-9% расценивался как отсутствие эффекта. Изучение отдаленных результатов проведено у 82 больных через 3, 6 месяцев, через 1 и 2 года после лечения методом анкетирования и проведения клинико-функционального обследования. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ Excel 2000 и «STATISTICA», ver. 6 (StatSoft Inc., США). Для статистической обработки данных использованы параметрические критерии: Т-критерий Стьюдента (при распределении выборочных средних в нормальной совокупности величин) для сравнительной оценки средних величин в динамике. Различие между средними величинами в группах считалось достоверным при вероятности возможной ошибки меньше 5% (p<0,05).

В зависимости от методики лечения больные были разбиты на 4 группы. Две основные группы составили пациенты, получающие тракции по вышеуказанной методике: в группу 1 вошли 32 пациента с вертеброгенными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза, группу 2 составили 36 больных с дискогенными (наличие грыж межпозвонковых дисков подтверждено результатами магнито-резонансной томографии, при этом чаще всего страдали нижнепоясничные диски L4-S1, а у 36% больных наряду с основной грыжей диска выявлены по 1-3 протрузии дисков на соседних уровнях) неврологическими синдромами. Контрольная для группы 1 группа М включала 21 больного, которые получали медикаментозное лечение в соответствие со стандартом медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 797 от 24.12.07), включающих ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 150 мг 1-2 раза в день при суточной дозе 300 мг, кетопрофен 150 мг 2-3 раза в день при суточной дозе 300-450 мг, нимесулид 200 мг при суточной дозе 200 мг). Контрольной для группы 2 явилась группа Т из 20 человек с дискогенными неврологическими синдромами, получающих тракции без вибрации и предварительного роликового массажа.

РЕЗУЛЬТАТЫ...

Таким образом, результатом применения новой медицинской технологии с использованием установки механотерапевтической «ОРМЕД» является восстановление трудоспособности (снижение количества дней нетрудоспособности в 2,3 раза), повышение бытовой активности больных и соответственно повышение их качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Епифанов В.А., Епифанов А.В. Восстановительное лечение при заболеваниях и повреждениях позвоночника. – М.: Медэкспрессинформ, 2008. – 384 с.
2. Мирютова Н.Ф. Физиотерапия дискогенных неврологических синдромов. – Томск, «Курсив». – 2010. - 240 с.
3. Ваганова С.Н., Варсегова Т.Н., Копкова Н.В., Щудло М.М., Филимонова Г.Н., Ерофеев С.А. Морфологическая характеристика эндоневральных гемокапилляров большеберцового нерва в условиях дозированного вытяжения // Гений ортопедии. – 2001. - №2. – С. 90-91.
4. Петухов В.Н. Взаимосвязь расчетных величин дистракции и жесткости фиксации при лечении поясничного остеохондроза методом горизонтального вытяжения // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2000. - № 3. – С.50-54.
5. Вельховер Е.С., Бадалян Л.О., Скворцов А.И., Бардер А.И., Самибаев Р.А., Быков Б.Н. Электронейромиографическая оценка эффективности вибротракционного лечения больных вертеброгенным пояснично-крестцовым радикулитом // Ж. им. С.С. Корсакова. – 1985. - № 3. – С. 354-359.
6. Зиняков Н.Н., Зиняков Н.Т. Возможности тракционной терапии при дискогенных компрессионно-корешковых синдромах // Вопр. курортол. – 2009. - № 2. – С. 13-15.
7. Креймер А.Я. Вибрационный массаж при заболеваниях нервной системы. – Изд-во Томского университета. – 1988. – 319 с.
8. Медицинская технология «Вибротракции в лечении деформирующих дорсопатий» (регистрационное удостоверение № ФС 2009/174).- 25 с. /сайт Росздравнадзора.
9. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Руководство для врачей и научных работников (под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой). – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
10. Dowd G.C., Rusich G.P., Connolly E.S. Herniated lumbar disc evaluation and management // Neurosurg. Quart. – 1998. – Vol. 8. - N 2. – P. 140-160.
11. Rohde I. Klinische Untersuchungen zur Wirkung von Traktionen // Z.fǜr Physiother. – 1985. – Bd. 37. – N 5. – S. 341-343.
12. Kekosz V.N. Cervical and Lumbopelvic traction. To stretch or not stretch // Postgrad. Med. – 1986. - V. 80. – N 8. – P. 187-194.