Ключевые слова: деформирующие дорсопатии, установка механотерапевтическая «ОРМЕД», нелинейные тракции позвоночника, вибрационный и механический роликовый массаж.

Вопрос о тактике ведения больных дистрофическими заболеваниями позвоночника, в том числе проявляющимся стойкими неврологическими и нейро-ортопедическими нарушениями, остается в настоящее время актуальным. Медико-социальная значимость данной проблемы обусловлена экономическими потерями - большие сроки временной нетрудоспособности больных, поскольку 80% пациентов составляет возрастную группу от 20 до 50 лет [1, 2, 10].

Эффективность методов вытяжения при деформирующих дорсопатиях обусловлена их возможностью влиять на патогенез - тракции снимают пусковой механизм возникновения вертеброгенных и дискогенных болей (уменьшают раздражение рецепторов мягких тканей позвоночника, разрывают “порочный круг” циркуляции болевых импульсов, уменьшают венозный и ликворный застой, отек связок и корешков, снижают внутридисковое давление, уменьшают степень выпячивания диска за границы позвонков и его давления на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, на нервно-сосудистые образования в спинномозговом канале), восстанавливают правильные анатомические соотношения элементов пораженных позвоночных двигательных сегментов (устраняют подвывихи дугоотростчатых суставов) [3, 4, 5, 11, 12]. Нередко методики тракционного лечения предусматривают линейное вытяжение по оси тела. Но, во-первых, прогноз скорости и качества регресса симптомов определяет состояние анатомо-топографических и биомеханических взаимоотношений между структурами всех двигательных сегментов, имеющих максимальную статическую или динамическую нагрузку, а не только тех, на которых выявлена декомпенсация в настоящее время и во-вторых, если связывать эффективность тракций только с механической декомпрессией нервно-сосудистых структур (то есть с достижением увеличения высоты межпозвонковой щели на 1-2 мм линейной тракцией), то необходима масса груза не менее 60 кг). Это приведет к парадоксальному рефлекторному напряжению мышц спины и, как следствию, усилению радикулярного синдрома. Мы разделяем мнение авторов, считающих оптимальным применение небольшой (до 20-25 кгс) силы продольной осевой тракции и местной дистракции поясничных позвонков (использование опорных подколенных подставок для ног, обеспечивающих сгибание в тазобедренных и коленных суставах).

Для реализации эффекта тракций немаловажную роль играет также состояние мышечного корсета позвоночника. В связи с этим, нередко перед вытяжением позвоночника для снятия рефлекторного тонического напряжения паравертебральных мышц используются такие факторы, как согревающие компрессы, струя теплого воздуха и вибрация [1, 2, 5, 7]. Миорелаксацию мышечного корсета позвоночного столба можно получить при проведении тракций в водной среде (подводное вытяжение) [6].

Целью наших исследований явилась оценка переносимости и эффективности использования нелинейных тракций позвоночника при дополнительном применении механических вибрационного и роликового массажа у больных деформирующими дорсопатиями.

Наблюдения проведены на 109 больных с неврологическими проявлениями деформирующих дорсопатий (средний возраст 51,2±6,56 лет, длительность заболевания 10,3±8,2 лет). Преобладающим среди типов течения заболевания был хронический рецидивирующий (82% больных). 83% больных поступили в острой и подострой стадиях, при этом у половины больных длительность стадии последнего обострения достигала 3-4 месяцев (в среднем 2,96±0,7 месяцев). В клинической картине заболевания у 65% больных выявлены корешковые синдромы, у остальных преобладали рефлекторные нарушения. В 19% случаев определялись болезненные мышечные уплотнения (БМУ) в пояснично-крестцовой зоне и в области ягодиц (в m. errector trunci, m. quadratus, m. gluteus medius, m. gluteus maximus, m. pirifopmis). У 11% больных на территории БМУ выявлены латентные триггерные пункты, у 8% пациентов – активные триггерные зоны. Нейроортопедические нарушения в виде кифосколиозов I-II степени поясничного отдела позвоночника были зафиксированы в 62% случаев. Снижение силы мышц I и V пальцев стоп зарегистрировано у 65% пациентов, исходное снижение тонуса мышц конечностей - у 70% больных.

Тракции позвоночника проводились в соответствие с разработанной нами медицинской технологией [8] на установке механотерапевтической «ОРМЕД» (рег. № ФСР 2010/07241, организация-изготовитель ООО НВП «Орбита», г. Уфа, Россия). Перед процедурой вытяжения больного фиксировали на дистракционном столе при помощи корсетов и подставок для ног (сгибание ног в коленных суставах способствует расслаблению продольных мышц спины, приводит к кифозированию поясничного отдела позвоночника, что обеспечивает увеличение расстояния между задними отделами позвонков и соответственно дополнительному декомпрессивному эффекту, а также более полный контакт тела пациента с роликами-массажерами). В течение 1-2 минут проводился механический массаж мышц спины посредством роликов-массажеров, изменяющих свое положение по высоте (использовались уровни выстояния 1-3, массируемая линейная зона позвоночника 80 см). Роликовый массаж обеспечивает местное миорелаксирующее действие на мышечный корсет позвоночника (снимает гипертонус паравертебральных мышц на уровне пораженного сегмента либо грыжевого выпячивания и соседних с ним уровнях). Тракции поясничного отдела позвоночника проводились с силой растяжения 5-25 кгс (использование в данном устройстве подвижной тазобедренной секции дистракционного стола позволяет свести к минимуму потери силы тракции, которые могут возникнуть при преодолении силы трения тела больного о поверхность кушетки). Режим работы аппарата устанавливался в зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания (табл. 1). Через 10-15 минут от начала процедуры вытяжения и до ее конца дополнительно проводился вибрационный массаж (вибрация на тело больного передается посредством тех же роликов-массажеров) с частотой вибрации 40 Гц (время воздействия вибрацией 5-10 мин). Вибрация, нормализуя возбудимость мышечных волокон, мотонейронов, улучшая координационные связи между двигательными центрами и двигательными единицами, восстанавливает тонус мышц, повышает их выносливость [7]. Общая продолжительность воздействия составляла 15-25 минут. Процедуры проводились ежедневно в количестве 8-12, после отключения аппарата пациент в течение 20-40 минут отдыхал в удобной позе в палате, больные со стадией обострения на фоне выраженного болевого синдрома после процедуры отдыхали непосредственно на дистракционном столе [8].

Критериями оценки эффективности лечения были: уменьшение болевого синдрома в области позвоночника и проекционных болей (по 10-балльной визуально-аналоговой шкале), степени выраженности клинических нейроортопедических проявлений (снижение степени деформации позвоночника, порога болевой чувствительности мест прикрепления мышц позвоночника и конечностей, уменьшение выраженности нарушений в рефлекторной и чувствительной сфере по 4-балльной стандартной схеме вертебро-неврологического обследования), регресс миотонических расстройств (снижение гипертонуса паравертебральных мышц и повышение тонуса мышц ног с исходной гипотонией по данным миотонометрии), улучшение показателей функциональной активности периферического нейро-моторного аппарата (по данным электронейромиографии), улучшение региональной гемодинамики (по данным реовазографии нижних конечностей и термометрии) [9].

Интегральная оценка эффективности лечения больных определялась как коэффициент динамики (КД) суммы баллов, набранных каждым пациентом и рассчитывался по формуле: КД=(Ад-Аисх)×100/Аисх, где: Аисх – сумма баллов у больного при первом исследовании (до лечения); Ад – величина этого показателя при динамическом исследовании (после лечения). Значение КД от 10 до 24% расценивали как незначительное улучшение, от 25 до 49% - как улучшение и 50% и более — как значительное улучшение. КД менее 5-9% расценивался как отсутствие эффекта. Изучение отдаленных результатов проведено у 82 больных через 3, 6 месяцев, через 1 и 2 года после лечения методом анкетирования и проведения клинико-функционального обследования. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ Excel 2000 и «STATISTICA», ver. 6 (StatSoft Inc., США). Для статистической обработки данных использованы параметрические критерии: Т-критерий Стьюдента (при распределении выборочных средних в нормальной совокупности величин) для сравнительной оценки средних величин в динамике. Различие между средними величинами в группах считалось достоверным при вероятности возможной ошибки меньше 5% (p<0,05).

В зависимости от методики лечения больные были разбиты на 4 группы. Две основные группы составили пациенты, получающие тракции по вышеуказанной методике: в группу 1 вошли 32 пациента с вертеброгенными неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза, группу 2 составили 36 больных с дискогенными (наличие грыж межпозвонковых дисков подтверждено результатами магнито-резонансной томографии, при этом чаще всего страдали нижнепоясничные диски L4-S1, а у 36% больных наряду с основной грыжей диска выявлены по 1-3 протрузии дисков на соседних уровнях) неврологическими синдромами. Контрольная для группы 1 группа М включала 21 больного, которые получали медикаментозное лечение в соответствие со стандартом медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины (утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 797 от 24.12.07), включающих ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 150 мг 1-2 раза в день при суточной дозе 300 мг, кетопрофен 150 мг 2-3 раза в день при суточной дозе 300-450 мг, нимесулид 200 мг при суточной дозе 200 мг). Контрольной для группы 2 явилась группа Т из 20 человек с дискогенными неврологическими синдромами, получающих тракции без вибрации и предварительного роликового массажа.

Под влиянием тракций по разработанной технологии исчезли корешковые боли: динамика количественных характеристик боли у 83% больных, в том числе значительная (на 50% и более) у 54%. Средняя интенсивность болей до лечения 7,22±1,31 балла, после лечения 3,46±0,89 балла. В контрольных группах М и Т подобная динамика наблюдалась у 35% и 30% больных соответственно. Уровень боли в группе Т до лечения 7,18±1,44 балла, после лечения 4,87±0,98, в группе М - 7,25±1,16 и 5,23±1,13 балла. Исчезновение болевого синдрома отмечали 22-29% больных групп 1 и 2 и 8-17% - групп М и Т (достоверность различия между группами 1 и М, 2 и Т Р<0,05). Динамика других жалоб, таких как онемение и парестезии в ногах, зябкость стоп была наиболее также наглядной у больных, получивших тракционную терапию в соответствие с новой технологией (динамика у 44-60% в группе 1 и 58-77% больных в группе 2).

При объективном обследовании больных групп 1 и 2 выявлена динамика статодинамических нарушений, являющихся благоприятными прогностическими признаками и свидетельствующих о восстановлении правильных анатомических взаимоотношений между элементами позвоночных двигательных сегментов: сколиоз позвоночника исчез у 61% больных, восстановление физиологического лордоза в поясничной области отмечено у 32% пациентов. Под влиянием тракций без вибрации и роликового массажа эти цифры составили соответственно 43% и 15%. Регрессировали и другие проявления вертебрального синдрома — улучшилась активная гибкость позвоночника у 85% больных группы 1 и у 89% группы 2, при этом ни у одного больного перед выпиской не выявлено грубого ограничения объема движений позвоночника (до лечения оно зарегистрировано у 43% больных). В контрольной группе Т увеличение объема активных безболезненных движений отмечено у 35% больных, в группе М - у 19% пациентов.

Тракционная терапия в комплексе с вибрационным и роликовым массажем оказала существенное влияние на тонус паравертебральных мышц: нормализация тонуса наблюдалась у 48% больных группы 1 и 53% - группы 2. В группе Т снижение исходного гипертонуса мышц спины выявлено у 37% больных, в том числе до контрольных значений — в 19% случаев. При использовании медикаментов (группа М) существенная динамика тонуса паравертебральных мышц зарегистрирована у 12% больных. Применение новой медицинской технологии вызывало повышение тонуса мышц конечностей при исходной мышечной гипотонии (выявлено у 65% больных группы 1 и 74% больных группы 2). В контрольной группе Т повышение исходно сниженного тонуса мышц ног выявлено у 34% пациентов, в группе М заметной динамики мышечного тонуса конечностей не зафиксировано. После тракций с дополнительным массажем мышц спины в 78-85% случаев увеличилась исходно сниженная мышечная сила пальцев стоп, в том числе значительное увеличение (не менее, чем на 2 балла) отмечено у 32% больных. В группе Т увеличение силы мышц выявлено у 53% больных, при использовании медикаментов (группа М) – у 7%.

Положительная динамика симптома Ласега была статистически значимой только у больных с тракционной терапией, осуществляемой по новой технологии: в группе 1 с 53,8±5,42° до 82,2±7,98°, в группе 2 - с 49,6±5,56° до 84,8±8,87°. Порог болевой чувствительности мышечно-сухожильных болевых зон нормализовался у 52% больных группы 1, у 49% - группы 2. Наряду с этим, применение тракций с дополнительным механическим массажем у 37% больных привело к исчезновению «симптома звонка» (выявлен при поступлении у 47% пациентов). Исчезновение болезненности местных альгогенных зон в группе Т отмечено у 28% пациентов, в группе М значимой динамики степени болезненности мышечно-сухожильных зон не выявлено. Нарушения в рефлекторной сфере уменьшились у 40% больных при использовании тракций с дополнительным механическим массажем (у 36% группы 1 и у 44% группы 2) и у 20% - в группе Т. Медикаментозная терапия (группа М) существенной динамики в рефлекторной сфере не вызвала. Чувствительные расстройства регрессировали у 65-71% больных при использовании тракций в соответствие с новой технологией, у 54% - тракций и у 38% - после медикаментозной терапии.

При анализе амплитуды интерференционной ЭМГ и вызванных мышечных потенциалов в группах 1 и 2 выявлено ее увеличение (табл. 3).

При использовании новой технологии выявлено улучшение пульсового кровенаполнения нижних конечностей и процессов микроциркуляции (повышение реографического индлекса с 0,052±0,004, до 0,068±0,007 Ом, снижение модуля упругости с 14,08±0,56 до 12,21±0,83%, снижение диастолического индекса с 55,38±4,22 до 47,78±3,17%). Влияние на региональную гемодинамику в группе Т было значимым для 38% больных, в группе М - только для 15%. Уменьшение степени асимметрии кожной температуры конечностей в группах 1 и 2 зарегистрировано у 65% больных (максимальный подъем показателя составил 2,4-3,6°Ñ), в группе Т – у 42% (на 1,6-2,7°Ñ). В группе М отсутствие положительной динамики отмечено у 74% пациентов.

Непосредственная эффективность применения тракций в группе 1 составила 85%, группе 2 - 88%, в группах Т и М - 65% и 56%. Сохранение клинического эффекта в группе 1 14,3±0,8 мес, 2 – 12,6±0,7 мес, в контрольных группах Т и М соответственно – 7,2±0,5 мес и 3,7±0,4 мес.

Таким образом, результатом применения новой медицинской технологии с использованием установки механотерапевтической «ОРМЕД» является восстановление трудоспособности (снижение количества дней нетрудоспособности в 2,3 раза), повышение бытовой активности больных и соответственно повышение их качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

• Епифанов В.А., Епифанов А.В. Восстановительное лечение при заболеваниях и повреждениях позвоночника. – М.: Медэкспрессинформ, 2008. – 384 с.
• Мирютова Н.Ф. Физиотерапия дискогенных неврологических синдромов. – Томск, «Курсив». – 2010. - 240 с.
• Ваганова С.Н., Варсегова Т.Н., Копкова Н.В., Щудло М.М., Филимонова Г.Н., Ерофеев С.А. Морфологическая характеристика эндоневральных гемокапилляров большеберцового нерва в условиях дозированного вытяжения // Гений ортопедии. – 2001. - №2. – С. 90-91.
• Петухов В.Н. Взаимосвязь расчетных величин дистракции и жесткости фиксации при лечении поясничного остеохондроза методом горизонтального вытяжения // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2000. - № 3. – С.50-54.
• Вельховер Е.С., Бадалян Л.О., Скворцов А.И., Бардер А.И., Самибаев Р.А., Быков Б.Н. Электронейромиографическая оценка эффективности вибротракционного лечения больных вертеброгенным пояснично-крестцовым радикулитом // Ж. им. С.С. Корсакова. – 1985. - № 3. – С. 354-359.
• Зиняков Н.Н., Зиняков Н.Т. Возможности тракционной терапии при дискогенных компрессионно-корешковых синдромах // Вопр. курортол. – 2009. - № 2. – С. 13-15.
• Креймер А.Я. Вибрационный массаж при заболеваниях нервной системы. – Изд-во Томского университета. – 1988. – 319 с.
• Медицинская технология «Вибротракции в лечении деформирующих дорсопатий» (регистрационное удостоверение № ФС 2009/174).- 25 с. /сайт Росздравнадзора.
• Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Руководство для врачей и научных работников (под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой). – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
• Dowd G.C., Rusich G.P., Connolly E.S. Herniated lumbar disc evaluation and management // Neurosurg. Quart. – 1998. – Vol. 8. - N 2. – P. 140-160.
• Rohde I. Klinische Untersuchungen zur Wirkung von Traktionen // Z.fǜr Physiother. – 1985. – Bd. 37. – N 5. – S. 341-343.
• Kekosz V.N. Cervical and Lumbopelvic traction. To stretch or not stretch // Postgrad. Med. – 1986. - V. 80. – N 8. – P. 187-194.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Таблица 1.
Дозировка вибротракций у больных с неврологическими проявлениями дорсопатий в зависимости от исходного состояния

Примечание: П – режим постоянного вытяжения; Пе – режим переменного вытяжения.

Таблица 2.
Динамика тонуса мышц (кг/см2).

Примечание: М – медикаменты; Т - тракции; д/л – до лечения, п/л – после лечения; достоверность различия между показателями до и после лечения (* - Р< 0,05; ** - P< 0,01); достоверность различия между группами 1 и М (# - Р< 0,05); достоверность различия между группами 2 и Т (~ - Р< 0,05).

Таблица 3.
Динамика показателей электронейромиографии у больных с радикулопатиями под влиянием тракционной терапии

Примечание: Ад – амплитуда М-ответа в дистальной точке; Апр - амплитуда М-ответа в проксимальной точке; М/б – малоберцовый нерв; Б/б – большеберцовый; СПИэфф – скорость проведения импульса; достоверность различия между показателями до и после лечения (* - Р< 0,05; ** - P< 0,01); достоверность различия между группами 2 и Т (~ - Р< 0,05).