Следующие моменты имеют особое значение:
- Продолжительная пассивная разработка суставов должна начинаться как можно раньше. Зальтер пропагандировал идею начинать разработку сразу после операции в полном диапазоне движений. Его ученик, С.В. O'Дрисколл, также выступал за начало СРМ-терапии сразу после операции, чтобы «не дать ни единого шанса образоваться отеку». По той же причине он считал, что сустав должен быть зафиксирован в сильно согнутом положении, если придется прервать лечение. После нескольких дней лечения, согласно O'Дрисколлу, сеансы CPM-терапии можно сократить. Он не соглашался с мнением, что диапазон движений должен быть ограничен секторами, не доставляющими неудобства пациенту.
- Во время лечения сустав должен постоянно находиться в охлажденном состоянии. Низкая температура препятствует образованию отека и облегчает боль; пациенты, как правило, находят это очень приятным. Для большинства суставов, тем не менее, до сих пор не существует никакой «анатомически правильной», не сползающей, обладающей длительным действием, экономичной системы охлаждения.
- Каждый пациент должен получить подробную информацию о работе аппаратов для пассивной разработки суставов, чтобы рассеять возможные страхи и предубеждения.
- Перед началом использования (если возможно, то еще до операции) каждый аппарат должен быть отрегулирован хотя бы приблизительно под размеры пациента, а также должен быть установлен желаемый диапазон движений. Отложить эти манипуляции до того момента, когда только что перенесшая операцию или травму конечность пациента уже находится в аппарате, значит подвергать пациента неоправданной боли и повышать риск осложнений.
- Пациент должен полностью расслабить свою конечность, находящуюся в аппарате. Чем лучше он научится расслабляться, тем быстрее вырастет его уверенность в себе, а движения будут казаться более привычными и полезными.
- На сустав никогда нельзя надевать сдавливающую повязку! Эластичные и особенно неэластичные бинты или широкие пластыри использоваться не должны. Поэтому O'Дрисколл рекомендует применение «плотных мягких повязок и временную иммобилизацию сустава - он говорит о колене - в сильно согнутом положении во избежание отека после операции». При проведении СРМ-терапии мы предпочитаем с самого начала накладывать на рану очень узкую полоску лейкопластыря, а со временем отказываться и от нее.
- Положение конечности, диапазон движений и скорость выполнения упражнений определяются врачом. Зачастую просто невозможно следовать исходным рекомендациям Зальтера или из-за того, что для продолжительного использования доступны несоответствующие аппараты, и\или из-за того, что пациент не согласен придерживаться режима лечения, которое начинается сразу после операции и может продолжаться днем и ночью. К тому же, достаточно времени должно выделяться и на другие физиотерапевтические процедуры, особенно на те, которые направлены на предотвращение атрофии мышц. Наконец, некоторым пациентам требуются длительные периоды отдыха.
- Осевые линии механических «суставов» и длина шин аппарата должны совпадать с осевыми линиями суставов пациента и длиной его конечностей, в противном случае движения могут выйти из-под контроля и нанести вред пациенту. Нагляднее всего это видно на примере коленных аппаратов, у которых соответствующие осевые линии бедра не совпадают: Осевая линия коленного аппарата более чем на 10 см отстоит от осевой линии бедра пациента. Как следствие, чем больше сгибается нога, тем больше «гуляет» коленный сустав. В различных позициях сгибания силы компрессии и осевой нагрузки сообщают движение подошве стопы, икре и бедру, если аппарат водружен на опорную раму. Но если не водружен, он еще больше отдаляется от осевой линии бедра пациента, что приводит к уменьшению силы сгибания, и осевые линии коленного сустава также перестают совпадать. Чтобы сбалансировать движения, пациенту приходится менять свое положение. Разница становится еще более заметной, если осевые линии колена не совпадают изначально. Таких проблем можно избежать при помощи аппарата Ormed Flex, который оснащен приспособлением, позволяющим производить точную регулировку положения коленного и тазобедренного суставов и приводить их в соответствие друг с другом.
При использовании аппаратов для пассивной разработки суставов, особенно для чувствительных к боли пациентов, мы отошли от строгих предписаний Зальтера и его школы и придерживаемся следующей ступенчатой программы:
На первом этапе лечения, который начинается в день операции или спустя один-два дня после нее, упражнения на пассивную разработку суставов делаются только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога, что сходно с методом манипулирования конечностями, описанным Мейтландом. Таким образом, пациент привыкает к лечению, учится расслабляться и начинает верить, что пассивная разработка суставов может быть безболезненной.
На втором этапе лечения диапазон движений постепенно увеличивается на несколько градусов за один раз. Пока это делается, мы находим полезным отвлечь пациента разговорами, так чтобы он не ожидал с беспокойством увеличенной амплитуды движений. По достижении максимального, почти совершенно безболезненного, диапазона движений пассивная разработка некоторое время продолжается на этом уровне во время сеанса. Как только пациент привыкнет к этой амплитуде, нужно попробовать чуть-чуть увеличить ее. Эта процедура повторяется на следующем сеансе.
Лишь через одну-две недели можно начинать третий этап лечения. Движения в полном диапазоне, который достигнут к этому моменту, больше не производятся. Вместо этого сустав разрабатывается с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор затруднено. Нужно внимательно следить за тем, чтобы упражнения не вызывали значительной боли! Это правило применимо на каждом этапе лечения.
Если боль возникает из-за пассивной разработки сустава, а не из-за отклонений в заживлении раны, обильного суставного выпота или подобных осложнений, СРМ-терапию следует продолжать под местным наркозом или перидуральной анестезией. Придерживаясь этих мер, можно без проблем достичь разработки суставов в полном диапазоне движений, как предлагал Зальтер.
Ежедневная продолжительность терапии определяется исключительно по самочувствию пациента и реакции сустава на лечение. Как правило, лечение должно продолжаться несколько часов. Естественно нельзя ожидать, что кто-то может часами сидеть на стуле или лежать в кровати абсолютно неподвижно. Поэтому альтернативные устройства, например, для плеча, которые можно использовать при ходьбе, или лежа, или сидя, предлагают желанное разнообразие и позволяют увеличить общее время упражнений.
В зависимости от особенностей каждого отдельного пациента СРМ-терапия может занять от двух до шести недель.
Как только это становится возможным, начинаются активные упражнения, такие как электротерапия, гидротерапия, упражнения на сопротивление и трудотерапия. Как и в каком порядке их использовать, зависит от каждого отдельного случая.
Тем не менее, оснащенные двигателем аппараты для пассивной разработки суставов занимают первое место в последовательности реабилитационных мероприятий.
Материал: В. Блаут "Продолжительная пассивная разработка суставов при помощи оснащенных двигателем тренажеров".
