Важные факторы восстановительного лечения при пневмонии

Гиниятуллин М.Н., ведущий научный сотрудник, директор НВП «Орбита»;

Стерхов Р.В., врач ЛФК, кандидат мед. наук, «Открытая клиника», г. Москва

Исаева Е.В.

В некоторых случаях реабилитация после пневмонии является долгим и сложным процессом, в котором принимает участие команда специалистов. После выписки пациента из стационара терапия может продолжаться на базе санаторно-курортных организаций или специализированных реабилитационных центров.

Для полноценной реабилитации следует определить ее основные задачи:

• Уменьшение последствий воспалительного процесса.
• Восстановление функции внешнего дыхания.
• Обеспечение полноценного жизненного объема легких.
• Предупреждение осложнений со стороны легких и других органов.
• Укрепление иммунной системы. Профилактика рецидива заболевания.

Комплекс реабилитационных мероприятий при пневмонии включает:

• патогенетическое лечение наряду с этиотропным;
• ингаляционную антибактериальную и санационную терапию;
• физиотерапию после подавления бактериальной агрессии: противовоспалительную, рассасывающую, бронхолитическую, муколитическую;
• ЛФК и кинезиотерапию: для противодействия гипокинезии, улучшения вентиляции, уменьшения застоя и интенсивности воспалительного процесса (8) , улучшения дренирования бронхов;
• положительное влияние оказывает массаж, дыхательная гимнастика, тепловое воздействие на область грудной клетки (3).

Нарушение дыхательной функции при заболеваниях органов дыхания связано с изменением механизма дыхательного акта (нарушение правильного сочетания фазы вдоха и выдоха, поверхностное и учащённое дыхание, дискоординация дыхательных движений). Эти изменения приводят к нарушению лёгочной вентиляции – процесса, обеспечивающего газообмен между наружным и альвеолярным воздухом и поддерживающего в нём определённое парциальное давление кислорода и двуокиси углерода. Последнее обеспечивает диффузию кислорода через альвеоло-капиллярную мембрану, выполняя важнейшую задачу внешнего дыхания – поддержание нормального содержания кислорода и углекислоты в артериальной крови.

В результате патологического процесса в лёгких нарушается функция внешнего дыхания, приводящая к дыхательной недостаточности. Уменьшается дыхательная поверхность легких. Слабая экскурсия грудной клетки при поверхностном дыхании и снижение силы кашлевых движений способствует развитию застойных явлений в лёгких, нарушению дренирующей функции бронхов. При длительно существующей пониженной вентиляции лёгкого формируются ателектазы.

Нарушение дыхания при заболеваниях лёгких может быть обусловлено: воспалительным процессом, нарушением бронхиальной проходимости, наличием инфильтрата, развитием соединительной ткани, сдавлением лёгкого плевральным экссудатом, застойными явлениями в малом круге кровообращения. Снижению легочной вентиляции способствуют: уменьшение экскурсии диафрагмы и грудной клетки, снижение силы основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры, затруднённое отхождение мокроты, гипокинезия.

Кинезиотерапия

Лечебная физкультура и кинезиотерапия при пневмонии способны уменьшить опасность развития дыхательной недостаточности и предотвратить развитие других перечисленных осложнений (2). Также доказана эффективность респираторной реабилитации при хронических обструктивных заболеваниях легких (9, 10).

Кинезиотерапия показана практически при всех заболеваниях органов дыхания (4): острая и хроническая пневмония, бронхиальная астма, бронхит, сухой и экссудативный плеврит. Она направлена на улучшение кровообращения и лимфооттока в целях ликвидации воспалительных явлений, нормализацию функции аппарата дыхания, улучшение дренажной функции бронхов, вентиляции и газообмена, стимуляцию иммунного ответа.

Противопоказаниями для кинезиотерапии являются: острый период болезни; высокая температура тела (более 38° С); тяжёлое общее состояние больного, обусловленное дыхательной недостаточностью, интоксикацией и требующее проведения интенсивной терапии или реанимации; кровохарканье; тахикардия.

Кинезиотерапия при заболеваниях органов дыхания назначается при отсутствии противопоказаний на 2-3-й день после снижения температуры тела до субфебрильных цифр. При острой пневмонии и бронхите важное значение имеют специальные дыхательные упражнения. При легочной артериальной гипертензии физические упражнения безопасны и эффективны. Легочная реабилитация при бронхоэктазах, включая физическую подготовку и методы очистки дыхательных путей, улучшает физическую работоспособность и качество жизни (12).

Соотношение дыхательных упражнений к лечебной физкультуре и кинезиотерапии в начале лечения должно составлять 2:1, а затем 3:1. Дозировка физической нагрузки зависит от характера процесса, степени тяжести и функциональных расстройств. У больных с патологией органов дыхания занятие кинезиотерапией должно сопровождаться постоянным контролем функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем. С этой целью проводят пробы Штанге, Генчи, Розенталя и другие. Кинезиотерапия назначается сразу после стихания острых явлений и носит характер поддерживающей и восстановительной терапии в период ремиссии.

Кинезотерапевтический аппарат «ОРМЕД-кинезо» предназначен для дозированного динамического изменения углов в передне-заднем направлениях с различными режимами сгибания и разгибания в грудном и поясничном отделах позвоночника. Экстензионные движения пациента на аппарате способствуют растяжению и раскрытию грудной клетки, увеличивается глубина вдоха. Ритмичность движения аппарата восстанавливает ритм дыхания. Занятия назначают по закону медленно возрастающих нагрузок в соответствии с клиническими задачами (5).

В частности, для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной клетки используют положение пациента на здоровом боку, вдох выполняют при движении центра кушетки вверх.

Для растягивания спаек в боковых отделах грудной клетки – положение пациента также на здоровом боку, при движении валика кушетки вверх выполняют выдох.

Благодаря регулировке различных параметров, на аппарате возможно проводить процедуры, начиная с минимальной степени воздействия и постепенно увеличивая параметры.

После перенесенных воспалительных заболеваний легочной ткани необходима профилактика рестриктивных изменений в легких, сохранения и увеличения эластичности тканей грудной клетки (6). С этой целью целесообразно их дозированное растяжение посредством выполнения флексионно- экстензионных (сгибательно-разгибательных) движений в грудном отделе позвончника. Это возможно при позиционировании пациента в положении на животе и на спине с верхними конечностями, фиксированными в положении сгибания в плечевых суставах.

Кинезиотерапия, особенно при правильном сочетании со специальными дыхательными упражнениями (7), улучшает кровоснабжение и жизненную емкость легких, укрепляет дыхательную мускулатуру, увеличивает глубину вдоха, способствует очищению дыхательных путей от мокроты (3), предупреждает осложнения, улучшает обмен веществ в организме, уменьшает интоксикацию, повышает настроение и улучшает общее состояние. Это способствует более быстрому и полному рассасыванию воспалительных очагов в легких, предупреждает развитие осложнений.

Использование «Ормед-кинезо» в комплексном лечении пневмонии, значительно усиливает эффективность лечения, у больных в дальнейшем сохраняется работоспособность. При хронических пневмониях с помощью кинезиотерапии можно добиться нормализации работы легких. Кроме того, при пневмонии возникает перенапряжение межреберных мышц, которое зачастую влечет за собой возникновение остеохондроза. Занятия на «Ормед-кинезо» укрепляют мышечный корсет позвоночника, устраняют боли в спине и способствуют лечению остеохондроза.

В сочетании с кинезиотерапией успешно применяется классический и сегментарный массаж, который улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем и способствует резорбции инфильтрата.

Вибромассаж и прогревание

Оптимальные результаты реабилитации при воспалении лёгких достигаются при их сочетании с массажем грудной клетки и вибрационным массажем, который удобно проводить на аппарате «Ормед-релакс». Данный аппарат позволяет проводить паравертебральный роликовый массаж грудной зоны, в сочетании с теплом и вибрацией. Вибрационный массаж способствует снятию спазма дыхательной мускулатуры и эффективному дренированию бронхов. Это предупреждает накопление и застой слизи в дыхательных путях, а также благоприятствует эвакуации бронхиального секрета. В результате вибромассажа активизируется газообмен в легочной ткани, рассасываются инфильтраты и экссудаты, что способствует скорейшему выздоровлению пациентов.

Массаж и тепловые процедуры противопоказаны при экссудативном плеврите в острой стадии, при острых лихорадочных состояниях, бронхоэктатической болезни в стадии тканевого распада, легочно-сердечной недостаточности III степени, гнойных заболеваниях кожи, туберкулезе легких в острой и подострой стадиях, новообразованиях и др.

Одним из методов реабилитации после нормализации температуры является прогревание грудной клетки, что снимает боль и дискомфорт в легких. Бесконтактная гидромассажная ванна «Акварелакс» создает идеальную комфортную среду для прогревания, одновременно осуществляется массаж водными струями через мягкую эластичную мембрану. При этом пациенту не нужно раздеваться, с водной средой он не контактирует. Кроме того, вода в ванне не требует постоянной замены. На пациента одновременно воздействуют два фактора, способствующие восстановлению органов дыхания вследствие воспаления – тепло и массаж. Такое сочетание физических факторов способствует быстрой и эффективной реабилитации пациента после перенесенной пневмонии, возвращению его к обычной жизни.

Таким образом, применение аппаратов «Ормед-кинезо»,«Ормед-релакс» и «Акварелакс» показано при восстановительном лечении пневмонии. Положительное влияние данных аппаратов обусловлено факторами физического воздействия, которые уже долгое время успешно применяются в программах лечения бронхолегочных заболеваний.

Отзывы

Кузнецов Юрий Федорович, врач невролог высшей квалификационной категории, отличник здравоохранения РБ, директор ЛМЦ «Ормедиум», г. Нефтекамск Республики Башкортостан: «Опыт использования нами аппарата «Ормед-кинезо», позволяет определить основные направления лечебного воздействия. При применении аппарата «Ормед-кинезо» происходит ликвидация спазма мышц и купирования аномально-защитной позы, расслабления околосуставных мышц с уменьшением ущемления менискоидов. Декомпрессия афферентных ноцицептивных проводников в зоне воздействия способствует восстановлению проводимости спинального торможения, вызванного блокадой ПДС. Разрыв порочного круга рефлекторной околосуставной миофиксации приводит к восстановлению подвижности, уменьшает боль, явление дисциркуляции в системе вертебральных артерий.

Помимо деформирующих дорсопатий, основными клиническими состояниями при использовании аппарата «Ормед-кинезо» являлись бронхолегочная патология (ХОБЛ, БА, состояние после перенесенных острых воспалительных заболеваний с остаточной отдышкой вследствие недостаточной экскурсии легких). Лечебное воздействие при таких состояниях объясняется тем, что занятия на аппарате способствуют ликвидации мышечно-тонических синдромов. Это приводит к увеличению экскурсии грудной клетки и нормализации внутрибрюшного давления. А нормализация системной микроциркуляции и периферического кровотока, способствует уменьшению отека, выраженности болевого синдрома, парестетических расстройств и вегетативно-трофических нарушений.

Основными терапевтическими приемами являлись дозированное, динамическое изменение углов в передне заднем направлениях с увеличением амплитуды и угла сгибания. При лечениии дорсопатий грудного отдела, бронхолегочной патологии, подостром миофасциальном синдроме пояснично-крестцового уровня применялись также боковые сгибательно-разгибательные воздействия. Оптимальное время воздействия составляет 20 минут (по 10 минут в положении на животе и на спине или по 5 минут в двух плоскостях:на животе, спине, правом боку, левом боку). Более продолжительное время воздействия считается нецелесообразным. Очень хороший эффект данных методик отмечается после использования вибромассажа на аппаратах «Ормед-профессионал», «Ормед-релакс», ручного массажа с миофасциальным релизингом и постизометрической релаксации. В домашних условиях пациентам рекомендовалось использовать сероводородные ванны (Зальманова, аппликаторы Ляпко, прием гомеопатических препаратов типа Траумель-С, Дискус-композитум, Цель-Т).

Из пролеченных 28 больных сочетающих дорсопатии с бронхолегочной патологией, отмечалось улучшение состояния в виде уменьшения болевого синдрома, чувство скованности в грудной клетке, одышки, повысилась жизненная емкость легких (по данным контрольной спирометрии). 

Данные о том, что программы сердечно-легочной реабилитации значительно повышают функциональные возможности пациентов с хроническими заболеваниями легких, находят подтверждение также и в исследованиях зарубежных специалистов (11).

Заместитель директора по лечебной работе санатория «Юматово» Алибаев Айдар Асватович говорит: «Аппарат "Ормед-кинезо" используется в санатории «Юматово» и показывает очень хорошие результаты как в лечении позвоночника, так и в отношении заболеваний ЖКТ и грудной клетки. А это все бронхолегочные заболевания, холециститы, гастриты и т. п. В зависимости от конституции человека, используются три режима - минимальный, средний, максимальный, и три позиции - лежа на спине, на боку или животе. Во время функции сгибания-разгибания происходит стимуляция всех органов (благодаря активизации симпатической нервной системы на сегментарном уровне), и такое механическое воздействие оказывает лечебный эффект на органы брюшной полости и грудной клетки.  Лечение на «ОРМЕД-кинезо» совместимо с прохождением процедур на других аппаратах НВП «Орбита» (утром – «Ормед-релакс», к примеру, вечером – «Ормед-кинезо». Рекомендуем пациентам с хроническими заболеваниями пролечиваться на аппаратах этой фирмы каждые полгода, как это делают наши постояльцы - оздоровительный эффект очевиден. К сожалению, как больные, так и сами врачи сегодня не до конца могут понять и принять метод кинезотерапии. Куда проще лечить по старинке – электрофорез на живот и таблетку в рот. А ведь при той же бронхиальной астме или обструктивном бронхите, например, важно увеличить экскурсию грудной клетки, что и выполняет «ОРМЕД-кинезо».

Посмотрите видеоролик - методику работы на аппарате "Ормед-кинезо", снятый на базе "Открытая клиника", г. Москва:

ЛИТЕРАТУРА:

1. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. МЗ РФ 2018.

2. ЗНАЧЕНИЕ МЫШЕЧНОГО ДИСБАЛАНСА ДЛЯ РАЗРАБОТКИ КОМПЛЕКСА ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ. СОМОВ Д.А., МАКАРОВА М.Р., МАКАРОВА И.Н. ВОПРОСЫ КУРОРТОЛОГИИ, ФИЗИОТЕРАПИИ И ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, 2015.

3. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА И МАССАЖ. Епифанов В.А. 2-е изд., перераб. и доп. 2013.

4. РЕСПИРАТОРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (практическое руководство). Малявин А.Г. М.: Практическая медицина, 2006.

5. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Бирагов ВС, Доева АН. Вестник университета (ГУУ) 2015 г.

6. ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ. Ред. Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2020 г.

7. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова. Кафедра лечебной физкультуры и спортивной медицины. МОСКВА 2011.

8. AEROBIC EXERCISE ATTENUATES PULMONARY INflAMMATION INDUCED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE. Clarice R. Olivo, Eliane N. Miyaji, .... Martins 11 Department of Medicine (LIM-20), School of Medicine, University of Sao Paulo, Sao Paulo, SP, Brazil; and 2Centro deBiotecnologia, Instituto Butantan, Sao Paulo, SP, BrazilSubmitted. Journal of Applied Physiology, 2014

9. META-ANALYSIS OF RESPIRATORY REHABILITATION IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE. Lancet. 1996 Oct 26;348(9035):1115-9. Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS.

10. RECENT ADVANCES IN THE PATHOPHYSIOLOGY OF COPD. Editors Trevor T. Hansel, Peter J. Barnes. Birkhäuser Verlag 2004.

11. PHYSIOLOGICAL BASIS OF CARDIOPULMONARY REHABILITATION IN PATIENTS WITH LUNG OR HEART DISEASE. Zafeiris Louvaris, Ioannis Vogiatzis. Breathe 2015 11: 120-127.

12. HOW TO ADAPT THE PULMONARY REHABILITATION PROGRAMME TO PATIENTS WITH CHRONIC RESPIRATORY DISEASE OTHER THAN COPD. Anne E. Holland, Karin Wadell, Martijn A. Spruit. European Respiratory Review 2013 22: 577-586.